Bibliografía 1. María José Fernández Lozoya

BIBLIOGRAFÍA

Enfermería MédicoQuirúrgica. 3ª edición. Madrid: Harcourt; 2001. Volumen I, 404-415

VALORACIÓN ENFERMERA DE PACIENTES

Entre los datos objetivos que el personal de enfermería puede evaluar se incluyen exploración general y abdominal, y hallazgos relacionados con los sistemas tegumentario, cardiovascular, respiratorio, neurológico y vascular periférico. Éste último lo desarrollaré a continuación.

Valoración general

Las constantes vitales son siempre útiles. Anotar también la altura, el peso, la expresión facial, la edad, el estado de nutrición y el aspecto general. Se tomará nota de cualquier anomalía obvia y de la presencia de dispositivos médicos.

Sistema cardiovascular

Observar la zona precordial en busca de latidos, elevaciones o pulsaciones. Auscultar el precordio con la campana y el diafragma, tomando nota de la frecuencia, ritmo, primer tono cardíaco (S1), segundo tono cardíaco (S2), presencia de galope (S3 o S4), soplos, roces pericárdicos o cualquier otro sonido anormal.

Abdomen

Inspeccionarlo en lo que respecta a lesiones, cicatrices, estrías, peristaltismo visible, simetría, contorno y situación y contorno del ombligo. Auscultar en busca de ruidos intestinales y soplos vasculares. El abdomen se palpa primero con suavidad y después más profundamente, mientras se toma nota del tono muscular, la existencia de hipersensibilidad y la presencia o ausencia de cualquier masa.

Sistema vascular periférico

Al inspeccionar las extremidades, tomar nota de la simetría, color, cambios de pigmentación, presencia de úlceras, varices, venas superficiales, edema, existencia y distribución del vello, erupciones y cicatrices. Observar las uñas respecto al crecimiento, curvadura, adherencia, color, grosor y forma. Palpar los pulsos periféricos y tomar nota de su presencia o ausencia, amplitud y simetría.

Algunas técnicas de exploración especiales contribuyen a evaluar el sistema vascular periférico. La prueba de relleno retrógrado (Trendelenburg) se utiliza para valorar la competencia valvular del sistema venoso superficial. Con el paciente en decúbito supino, se eleva la pierna 90º durante aproximadamente 15 seg. A continuación se coloca un torniquete alrededor del muslo, lo suficientemente apretado como para ocluir las venas superficiales, pero no el pulso arterial ni los vasos más profundos. Pedir al paciente que se ponga de pie y observar el relleno venoso de la pierna, que debe ocurrir desde la parte distal hacia la proximal. Soltar el torniquete al cabo de 20-30 seg. El relleno súbito después de soltar el torniquete y el relleno desde la porción proximal a la distal indican incompetencia valvular venosa o flujo retrógrado.

A través de la exploración, evaluar posibles signos de insuficiencia arterial (disminución del perfusión hacia cualquier parte del cuerpo) y venosa (lentitud del retorno de la sangre hacia el corazón desde cualquier parte del cuerpo). Estas anomalías pueden presentarse aisladas o combinadas, lo que a veces dificulta su evaluación.

Sistema neurológico

Las anomalías neurológicas en la enfermedad vascular periférica pueden incluir cambios en la sensibilidad. Es posible evaluar la sensibilidad de las extremidades por la percepción de un objeto punzante y otro romo, para lo cual se empieza por la parte distal y se continúa en dirección proximal. También se valora el tacto ligero. Utilizar una aguja estéril como objeto afilado y romo (punta y pabellón), y una torunda de algodón para probar el tacto ligero. Se empieza instruyendo al paciente sobre la percepción del objeto afilado y romo con los ojos abiertos. Después se le pide que cierre los ojos y se empiezan a tocar las extremidades de forma sistemática.